骨科入院病历髋关节置换术.docxVIP

骨科入院病历

患者基本信息

姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[年龄]岁民族：[民族]婚否：[婚否]

籍贯：[籍贯]职业：[职业]现住址：[现住址]

入院日期：[年月日时]病史陈述者：患者本人（或家属）可靠程度：可靠

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一、病史采集

（一）主诉

[左/右]髋部疼痛[时间]，加重伴活动受限[时间]。

（二）现病史

患者缘于[时间]前无明显诱因（或因劳累/外伤等诱因）出现[左/右]髋部疼痛，呈[钝痛/酸痛/刺痛]，活动后加重，休息后可部分缓解，无放射痛，无关节弹响或交锁。初期未予重视，自行口服[药物名称，如“布洛芬”]后症状可暂时缓解。[时间]前上述症状逐渐加重，行走、上下楼梯时疼痛明显，夜间可有静息痛或痛醒，髋关节活动范围逐渐缩小，无法完成[具体动作，如“下蹲”“穿鞋袜”“盘腿”]等动作。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊行[左/右]髋关节X线片检查示：“[X线片主要阳性结果，如“[左/右]股骨头缺血性坏死，关节间隙狭窄”或“[左/右]髋关节骨关节炎，关节面硬化、骨赘形成”]”，门诊以“[门诊诊断，如“[左/右]股骨头坏死”或“[左/右]髋关节骨关节炎”]”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠[可/差，因疼痛影响睡眠]，大小便[正常/异常，如尿潴留、便秘]，近期体重[无明显变化/减轻X公斤]。

（三）既往史