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爱尔眼科委托书

委托人信息：姓名，性别，身份证号码，联系电话。

受托人信息：姓名，性别，身份证号码，联系电话。

鉴于委托人因身体原因（或工作繁忙等原因）无法亲自前往爱尔眼科医院办理相关医疗手续，受托人自愿申请作为委托人的代理人，代为处理相关事务。双方经友好协商，就委托事宜达成如下协议：

一、委托事项

受托人受委托代为处理以下事项：

1.代为办理挂号手续，代为与医生进行初步沟通，代为领取初步检查报告。

2.代为进行各项眼部检查（包括但不限于视力检查、眼压测量、裂隙灯检查、眼底检查等）。

3.代为签署所有与治疗相关的医疗文书，包括但不限于《病历摘要》、《治疗方案确认书》、《知情同意书》及《手术同意书》等。受托人承诺已充分了解委托人的病情及治疗风险，并认可代为签署的法律效力。

4.代为缴纳医疗费用，包括检查费、药费、手术费、住院费及后续复查费用等。

5.代为领取处方药品、手术耗材及配镜结果。

6.代为复印、封存及领取病历资料。

7.受托人亦可在委托事项范围内，代表委托人与医院医护人员进行必要的沟通与交涉。

二、授权范围

1.本次委托为全权委托。受托人在上述委托事项范围内所实施的行为，均视为委托人的行为，委托人均予以承认并承担由此产生的一切法律后果。

2.受托人不得超越上述委托事项范围行事。若受托人超越授权范围行事（如未获授权擅自放弃治疗、拒绝签署同意书等），由此产生的后