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《幼儿用药委托书》

甲方（委托人）：姓名：________________身份证号码：________________联系电话：________________与幼儿关系：________________

乙方（受托人）：机构名称：________________负责人/园医：________________联系电话：________________

鉴于甲方之子/女（以下简称幼儿）现就读于乙方，因幼儿身体健康原因确需在园期间服用特定药物，为保障幼儿身体健康及用药安全，甲乙双方经友好协商，依据相关法律法规，就幼儿在园用药事宜达成如下委托协议，以兹共同遵守。

一、委托事项与用药明细

1.甲方全权委托乙方负责幼儿在园期间的药物管理及喂药工作。

2.甲方确认并授权乙方按以下医嘱或建议进行用药：

（1）药品名称：________________

（2）服用剂量：________________

（3）服用频次：________________

（4）服用时间：________________

（5）给药方式：□口服□雾化吸入□外用涂抹□其他：________________

（6）特殊备注：________________

二、知情同意与风险告知

1.甲方已如实告知幼儿既往及目前的过敏史，包括但不限于药物过敏、食物过敏、花粉过敏及其