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慢性病管理与服务规范（执行版）

第1章慢性病管理与服务规范（执行版）

1.1管理目标与适用范围

本规范旨在构建“全周期、全链条、全人群”的慢性病管理体系，通过标准化流程降低高血压、糖尿病等慢性病的并发症发生率，最终实现将慢性病人群健康管理服务覆盖率提升至95%以上，其核心指标为五年死亡率下降15%及患者平均控制率提升20%。适用范围严格限定于辖区内所有确诊患有慢性病的成年居民，依据国家《基本医疗卫生与健康促进法》及地方《慢性病防治条例》，涵盖社区医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院及指定健康管理机构，确保无死角覆盖。

管理目标设定采用分层考核机制，将目标拆解为“个体控制率”、“服务可及性”和“费用控制率”三个维度，其中个体控制率（HbA1c达标率或血压达标率）为硬性KPI，权重占60%，服务可及性占30%，费用控制率占10%。适用范围界定不仅包含门诊患者，更延伸至出院后居家护理、社区慢病随访及长期护理保险受益人，特别针对孕产妇、老年人及儿童等脆弱群体建立专项准入标准，确保服务对象的精准性。本规范执行版自发布之日起正式生效，适用于所有参与慢性病管理的医疗卫生机构及其从业人员，任何机构若未严格执行本规范中的操作流程，将视为违规操作，需接受上级部门的专项督查与问责。

适用范围涵盖医疗、预防、康复、保健、健康教育及社会支持等全服务领域，特别强调对高危人