医院病历书写与医疗质量手册.docx

医院病历书写与医疗质量手册

第1章病历书写基础规范与职责

1.1病历书写的基本概念与分类

病历是记录患者从入院到出院全过程医疗活动的法律凭证，也是医疗机构履行医疗质量安全管理主体责任的核心档案。根据《病历书写基本规范》，病历根据用途分为入院记录、病程记录、手术同意书、手术记录、出院记录、转科记录、转院记录、会诊记录、护理记录、医嘱单、检查检验报告单、病理报告单、医学影像资料、输血记录、死亡记录、抢救记录、床旁记录、医疗文书等16类，每一类均对应不同的书写时限与审核流程。入院记录需由接诊医师在患者入院后24小时内完成，是住院患者医疗行为的起点，必须包含主诉、现病史、既往史、体