河北省病历书写规范（2023年版）修订及新增内容.docxVIP

河北省病历书写规范（2023年版）修订及新增内容

一、基础书写规范修订及新增

（一）计量单位规范新增细节

在原有“书写时一律使用国际符号”的基础上，新增具体计量单位的明确要求，进一步规范书写标准，杜绝非法定单位使用：

血压计量统一使用“mmHg”（毫米汞柱）；

长度单位需规范书写为“米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）”，严禁使用“公尺、公分、公厘”等非法定俗称；

容量单位需规范书写为“毫升（mL）、升（L）”，严禁使用“公升、立升”等非法定俗称。

（二）签名规范修订

修订原有签名相关要求，明确所有涉及签名的环节，均需签署医务人员“全名”，杜绝缩写、简称等不规范签名形式；同时补充签名主体资质相关要求：

出现在病历上的各级医师职称，需以医院正式聘任为准，严禁填写未聘任的职称；

进修医师需经接受进修的医疗机构根据其专业胜任能力认定后，方可书写病历，其书写的各类医疗、护理记录，需经指导医师（护师）及时签名确认；

实习医务人员、试用期医务人员书写的病程记录等相关记录，需由本医疗机构注册医务人员及时审阅、修改并签名；

乡镇医疗机构可根据实际情况，由执业助理医师书写病历；上级医师需对与自身相关的病历记录及时、亲自修改并签名；

电子病历打印后，不得仅打印姓名，必须补充手写签名，确保签名的真实性和有效性。

（三）书写用墨及电子病历规范新增

保留原有手写病历用墨要求（住院病历使用蓝黑墨水、碳素墨水