内分泌治疗知情同意书.docx

内分泌治疗知情同意书

一、患者及诊疗基本信息

姓名：________________性别：____年龄：____身份证号：________________

住院号/门诊号：________科室：________床号：____

临床诊断：________________________________________________

病理/分子生物学检测结果：□雌激素受体（ER）阳性阳性比例：____%□孕激素受体（PR）阳性阳性比例：____%□雄激素受体（AR）阳性□其他激素受体表达阳性：________

肿瘤分期：□早期（Ⅰ~Ⅱ期）□局部晚期（Ⅲ期）□转移性（Ⅳ期）