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男科显微镜下精索静脉结扎术知情同意书

患者姓名：__________性别：男年龄：__________病历号：__________

您因“__________”（如：左侧阴囊坠胀不适伴精液质量异常3月余）就诊，经完善相关检查（包括但不限于阴囊超声、精液分析、体格检查等），目前诊断为“__________”（如：左侧中重度精索静脉曲张伴精液质量异常）。根据您的病情，经科室讨论并结合国内外诊疗指南，建议行“显微镜下精索静脉结扎术”。为保障您的知情权利，请您仔细阅读以下内容，充分了解手术相关信息后再签署本同意书。

一、术前诊断依据

1.症状与体征：您主诉__________（