人工关节置换知情同意书.docx

人工关节置换知情同意书

一、手术基本信息确认

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

拟行手术名称：人工全髋关节置换术/人工全膝关节置换术（根据患者实际情况填写，以下简称“本手术”）

手术日期：拟于____年____月____日实施（具体以手术室排期为准）

主刀医师：__________职称：__________执业证书编号：__________

二、手术实施的必要性与目的说明

您因__________（如“左髋关节骨性关节炎终末期”“右膝关节类风湿性关节炎伴严重畸形”等具体病情）就诊，经