三度烧伤焦痂切除术知情同意书.docx

三度烧伤焦痂切除术知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[XX岁]住院号：[XXXXXX]床号：[XX床]

主管医生：[医生姓名]职称：[主任医师/副主任医师等]联系方式：[XXXX-XXXXXXX]

经系统评估，您目前诊断为：[具体部位]三度烧伤（烧伤面积[XX%]TBSA）。根据烧伤治疗原则及您的病情发展，需行“[具体部位]三度烧伤焦痂切除术”。为充分保障您的知情权利，现就手术相关事项向您及家属详细说明，请认真阅读并理解以下内容后签署本同意书。

一、手术目的及必要性

三度烧伤为全层皮肤及皮下组织的坏死性损伤，特征为创面苍白或焦黑、干燥、无弹性、