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双眼视功能检查协议（2025年儿童视力评估）

甲方（服务提供方）：[机构全称]

统一社会信用代码/注册号：[机构代码]

地址：[机构地址]

联系电话：[机构联系电话]

乙方（服务接受方，儿童监护人）：[监护人姓名]

身份证号码：[监护人身份证号码]

地址：[监护人地址]

联系电话：[监护人联系电话]

与被检查儿童关系：[亲子关系或监护人关系]

鉴于甲方拥有开展儿童视力及双眼视功能检查的专业资质、设备与技术，乙方希望为被检查儿童[儿童姓名]（身份证号码/出生证明编号：[儿童证件号码]，年龄：[儿童年龄]岁）进行双眼视功能检查，以配合2025年儿童视力评估工作，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供的双眼视功能检查服务，旨在评估被检查儿童双眼的协调工作能力，包括但不限于双眼平衡、调节功能、集合功能及立体视觉等，以辅助诊断潜在的视功能异常（如斜视、弱视、调节功能异常、集合功能异常等）。

1.2具体检查项目包括：

（1）裸眼及矫正视力检查（双眼）

（2）眼部常规检查（如裂隙灯检查、眼底检查等）

（3）眼高计测量、瞳距测量

（4）隐斜视检查

（5）集合功能测试（如集合近点、集合角测量等）

（6）调节功