免疫球蛋白输注知情同意书.docx

免疫球蛋白输注知情同意书

一、患者及授权委托人基本信息

患者姓名：____性别：____年龄：____住院号/门诊号：____床号：____临床诊断：________________________

授权委托人姓名：____与患者关系：____身份证号：________________联系电话：____

二、医师告知内容

1.病情与治疗指征说明

经治医师已结合患者病史、体征、影像学、实验室检验检查结果，明确诊断上述疾病，经全科医疗评估，认为患者目前符合人免疫球蛋白输注治疗指征，本次治疗的核心目的为：补充外源性免疫球蛋白、发挥免疫替代/免疫调节作用、控制炎症反应、降低感染/出血