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基层供销合作社调查表

填报单位（盖章）：填报人：联系电话：

基本情况

登记注册名称

统一社会信用代码

设置情况

□在本乡镇组建□在本街道组建□跨乡镇（街道）组建

□在行政村组建□跨行政村组建

按上述方式组建的，是否也符合按经济区域组建：□是□否

具体地址

________省（区、市）_________市（州、盟）________县（市、区）

________乡（镇、街道）_______村

登记注册类型

□集体所有制□有限责任公司□股份有限公司

□农民专业合作社□股份合作企业□社会团体

□分支机构□尚未登记□其他（请说明:_________)

成立日期

_____年____月____日

注册资本

________万元

产权结构

农民社员出资________万元，上级社及社有企业出资________万元，

社会企业出资________万元，农村集体经济组织出资________万元，

其他主体出资________万元。

经营状态

□存续经营□歇业停业□吊销未注销□注销

经营管理情况

管理模式

□县级社垂直管理□基层社自主管理□其他（请说明:________