破伤风预防处置知情同意书.docx

破伤风预防处置知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：XXXXXXXXXXX就诊日期：____年____月____日

一、患者当前情况

主诉：因“________（如：右足底铁钉刺伤2小时/左前臂玻璃割伤伴出血1天）”就诊。

现病史：患者于____年____月____日____时因________（具体致伤原因，如：劳动时被生锈铁钉刺伤/摔倒时左前臂撞击碎玻璃）导致________（受伤部位，如：右足底/左前臂）皮肤黏膜破损，伤口深度约________（如：0.5cm/2cm