疾病管理实践：护理查房案例解读.docxVIP

疾病管理实践：护理查房案例解读

案例背景

病例简介

患者李女士，68岁，诊断为2型糖尿病合并高血压病史10年，近日因血糖控制不佳入院。既往无重大手术及过敏史，目前服用二甲双胍和硝苯地平控制血糖和血压。

主观资料

主诉：口渴、多饮、多尿症状加剧，体重下降3kg。

服务需求：希望改善血糖控制，减少低血糖风险，管理高血压。

客观资料

生命体征：BP150/95mmHg，HR78次/分，R18次/分。

测量数据：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖11.8mmol/L。

辅助检查：尿常规正常，肝肾功能轻度异常。

护理评估

评估结果

体格评估

体重指数(BMI)27.5kg/m2，属于超重范围

皮肤可见少量脱屑，可能与高血糖有关

用药史

正在服用二甲双胍500mgbid和硝苯地平20mgqd

生活方式

每日运动量不足，主要为室内活动

饮食高盐高脂，甜食摄入频繁

主要护理诊断

护理诊断1：高血糖

相关因素：胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足

风险因素：饮食结构不合理，运动不足

护理诊断2：低血糖风险

相关因素：糖尿病药物使用不当

风险分级：中等

护理诊断3：高血压风险

相关因素：未严格遵循降压药物方案

护理计划

目标设定

短期目标

血糖控制在目标范围内(空腹6.1mmol/L，餐后2小时7.8mmol/L)

预防低血糖事件发生

改善服药依从性

长期目标

学会自我血糖监测和记录

建立健康