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特殊医保委托书

委托人：姓名，性别，身份证号码，联系电话。

受托人：姓名，性别，身份证号码，联系电话。

兹委托[受托人姓名]作为委托人的特殊医保事务全权代理人，代为处理委托人在[医疗机构名称]及医保相关部门涉及的特殊医疗及费用报销相关事宜。

一、委托事项

1.医疗事务办理：代为办理委托人的入院登记、病历查阅、医嘱确认及各项医疗知情同意书（包括但不限于手术同意书、特殊检查同意书、输血同意书等）的签署手续。

2.医保事务办理：代为办理特殊病种门诊、异地就医备案、医保转诊手续、住院费用结算及出院手续。

3.费用结算与支付：代为缴纳住院押金、预付医疗费用、垫付相关费用，并代为领取医保报销款项、结算退款及医疗发票原件。

二、委托权限

1.特别授权：受托人在委托权限内代为签署上述医疗及医保相关文件，代表委托人做出一切涉及人身利益及财产利益的决策，受托人的行为后果由委托人承担。

2.一般授权：受托人有权代为申请调解、仲裁、提起诉讼及参与诉讼活动。

三、委托期限

本委托书自委托人签字之日起生效，至委托事项办理完毕（即出院结算、报销完成）之日止。

四、双方权利与义务

1.委托人义务：保证提供的信息真实、准确、完整，如实告知受托人病情进展，并在委托期间不得单方面撤销委托，除非受托人存在严重失职行为。

2.受托人义务：勤勉尽责，恪守职业道德，严格遵守保密义务，不得泄露委托人的病历资