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研究报告

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助理医师临床技能案例分析

一、病例概述

1.1.患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，性别：男，年龄：45岁，籍贯：山东省济南市。患者于2023年3月15日因突发剧烈腹痛伴恶心、呕吐入院。患者既往有高血压病史，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可。患者无糖尿病、心脏病、肝脏疾病、肾脏疾病等病史。患者否认有药物过敏史。

(2)患者入院时精神状态良好，神志清楚，对答切题。体温37.5℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。患者腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹压痛，以右上腹为著，无肌紧张及反跳痛。肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。神经系统检查未见异常。

(3)患者入院前3小时开始出现剧烈腹痛，呈持续性，位于右上腹，放射至右肩部。伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物。患者自述无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛等症状。患者入院前曾在当地诊所就诊，给予止痛药治疗后症状未缓解。

2.2.病史采集

(1)患者张某某，45岁，自述病程约3小时。患者于入院前3小时突然感到右上腹部剧烈疼痛，疼痛呈持续性，逐渐加剧，并向右肩部放射。患者同时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物。患者自述疼痛难以忍受，影响睡眠，且疼痛无规律性，无周期性发作。患者否认有类似症状发作史