疼痛科神经阻滞治疗知情同意书.docx

疼痛科神经阻滞治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

临床诊断：__________（如带状疱疹后神经痛/腰椎术后疼痛综合征/颈源性头痛/复杂性区域疼痛综合征等）

您因__________（简要描述疼痛症状及病史，如“反复左侧头面部针刺样疼痛6月，口服加巴喷丁效果不佳”或“腰椎术后右下肢放射性疼痛3月，VAS评分7-8分”）就诊于本科。经完善__________（如神经电生理检查/影像学检查/实验室检验等）评估，结合疼痛科多学科讨论，目前考虑__________（具体疼痛病因，如“枕大神经卡压