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医疗机构质量管理与控制手册（执行版）

第1章总则

1.1质量管理方针与目标

本手册确立了医疗机构“以患者为中心、以质量为核心、以安全为底线”的总方针，旨在构建一个持续改进的医疗质量保障体系，确保所有诊疗活动符合国际医疗质量标准和国家卫健委相关规定。在目标设定上，医院需明确年度质量目标，例如：将非计划再次住院率控制在5%以内，将院内感染发生率降低至1.5‰，并实现病历甲级率100%，通过ISO9001质量管理体系认证。

质量管理目标不仅包含硬性指标，还需包含软性目标，如提升医患沟通满意度至95%以上，以及降低医疗纠纷发生率，确保医疗行为在法律和伦理框架内运行。所有质量目标必须经过医院管理层评审，并分解至科室、班组及个人岗位，形成层层负责的“目标责任制”，确保人人肩上有指标，个个心中有标准。目标制定需结合医院实际资源条件和既往数据表现，例如针对老年患者多的科室，应设定更严格的跌倒预防率和压疮发生率目标，体现针对性。

目标设定后需定期（如每季度或半年度）进行回顾与调整，若因设备更换或政策变化导致标准变更，目标必须及时修订，保持目标的科学性和时效性。

1.2适用范围与职责界定

本手册的适用范围涵盖该医疗机构内的所有临床科室、医技科室、行政职能部门、后勤保障部门以及全体医务、护理、医技及行政人员，无例外情况。在职责界定上，科主任是科室质量第一责任人