新生儿先天性心脏病介入治疗知情同意书.docx

新生儿先天性心脏病介入治疗知情同意书

患儿基本信息

患儿姓名：________性别：________年龄：________（出生后____日）住院号：________

监护人姓名：________与患儿关系：________联系电话：________

一、患儿病情及诊断

您的孩子因“________”（如“发现心脏杂音____日”“反复气促伴喂养困难____日”）收入我院新生儿科/儿童心脏中心。经完善相关检查（包括但不限于心脏超声心动图、心电图、胸部X线、血气分析、血常规及生化等），目前诊断为：________（具体先心病类型，如“先天性心脏病：动脉导管未闭（PDA）、室间