发错药不良事件分析及整改措施通用.docx

研究报告

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发错药不良事件分析及整改措施通用

一、事件概述

1.事件发生时间

(1)2023年4月15日，某医院药房发生了一起严重的发错药事件。当天下午，药房工作人员在为患者调配药品时，由于工作疏忽，将原本应配给患者的抗过敏药物误配成了含有过敏源的抗生素。该患者在服用后不久便出现了严重的过敏反应，经过紧急救治，病情才得以控制。这一事件不仅对患者造成了极大的身体伤害，也给医院带来了不良的社会影响。

(2)事发当天，药房工作人员在配药过程中，未能严格按照药品调配流程操作，对患者的病情和药物信息未进行仔细核对。此外，药房的管理制度也存在漏洞，未能及时发现并纠正工