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幼儿园健康管理问卷模板

尊敬的家长朋友：

您好！为了更好地了解您孩子的健康状况，确保孩子在园期间能够得到妥善的照护与健康管理，促进幼儿身心健康发展，我园特制定本健康管理问卷。请您仔细阅读以下内容，并根据孩子的实际情况如实填写。您提供的信息将严格保密，仅用于幼儿园对孩子的日常健康管理工作。感谢您的理解与配合！

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幼儿基本信息

*幼儿姓名：_______________

*性别：□男□女

*出生日期：____年____月____日

*所在班级：_______________

*家长（监护人）姓名：_______________

*联系电话（主要）：_______________

*联系电话（备用）：_______________

*家庭住址：_______________

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一、既往健康状况

1.过敏史：

*□无过敏史

*□有过敏史（请具体说明，如食物、药物、花粉、尘螨等）：_________________

*过敏反应表现（如皮疹、呼吸急促、呕吐等）：_________________

*已知过敏原接触后的处理方式：_________________

2.特殊健康状况/疾病史：

*□无下列情况

*□心脏病□哮喘□癫痫□糖尿病□肾炎□贫血□其他（请注明