养老机构老年人出院随访制度.docx

养老机构老年人出院随访制度

一、随访组织与职责分工

（一）组织架构

养老机构设立出院随访管理小组，由分管医疗照护的副院长担任组长，成员涵盖机构执业医师、注册护士、康复治疗师、养老护理员、社工、医养衔接联络员，每组固定配置不少于5人，其中执业医师、注册护士各不少于1名，所有人员均经过老年慢病管理、出院随访规范专项培训，明确岗位分工，落实随访责任。

（二）岗位职责

1.组长：统筹全院出院随访工作，制定年度随访工作计划，审核高危老人个性化随访方案，协调跨岗位协作，组织随访质量考核与持续改进。

2.执业医师：负责出院老人的医疗评估，核对出院诊断与诊疗医嘱，调整用药方案，判断病情风险，提出转诊指征，参与