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建卡委托书范本

委托人：[姓名]，性别：[性别]，身份证号码：[号码]，联系电话：[号码]。

受托人：[姓名]，性别：[性别]，身份证号码：[号码]，联系电话：[号码]。

委托人因[原因，如：工作繁忙/身体不适/路途遥远]，无法亲自前往[医院名称]办理相关建卡手续。现委托受托人作为代理人，代为处理相关事宜。双方经协商一致，达成如下委托协议：

一、委托事项

委托人委托受托人前往[具体医院名称]的[具体科室，如：产科门诊]，办理[具体建卡名称，如：首次产检建档/生育服务登记]手续。受托人需代为完成包括但不限于资料递交、排队等候、缴纳相关费用、领取检查报告单等事项。

二、委托权限

1.受托人代为办理上述建卡手续，并有权代为签署与建卡相关的所有知情同意书、病历资料及行政文件。

2.受托人有权代为向医院医务人员咨询相关病情及检查结果，并代为确认后续治疗建议。

3.受托人有权代为收取医院开具的缴费单据、检查报告及医疗相关凭证。

三、双方义务

1.委托人义务：委托人应向受托人提供真实、合法、有效的身份证件原件、结婚证、户口本、生育服务证等相关资料复印件或原件（由受托人保管）。委托人应如实告知受托人本人的既往病史、过敏史及身体状况。委托人应承担建卡过程中产生的所有费用，包括但不限于挂号费、检查费、药费等。

2.受托人义务：受托人应严格按照委托人的指示及医院的规章制度办理建卡手续，不得擅自