医疗质量管理委员会.pdf

医疗质量是医院发展之本，为了切实强化医疗质量管理，规

范医疗行为，确保医疗质量和安全，杜绝医疗事故的发生，保障

医、患的合法权益，使医院的管理水平与医疗技术水平不断提高，

经医院研究决定成立医疗质量管理委员会。成员如下：

主任：

副主任：

委员：医务科、护理部、质控科、院感办、药剂科、门诊

部负责人及各临床、医技科室负责人。

医疗质量管理委员会下设办公室，办公室设在质控料，负责

日常工作。

附件：医疗质量控制方案

医疗质量控制方案

则

第一条目的通过科学的质量管理，按照PDCA(P计划、D实

施、C检查、A处理）的循环管理模式，建立正常严谨的工作秩序，

规范医疗行为，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，使

医院的医疗质量持续性提高，促进医疗技术水平、管理水平不断

提升。

第二条理念确立“以病人为中心”理念，以提高医疗质量

为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。

第三条控制目标加强质量管理和全程质量控制。建立从患

者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗的全程质量控制流程和

全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日

常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，建立职责明确，

规范管理、持续改进、确保医疗质量体系，使医院的质量管理工

作法制化、标准化、规范化。通过质量管理的持续改进，不断提

高医院的医疗质量及工作效率。

第四条适用范围本院所有参与医疗活动的人员（包括退休

返招聘人员、试用期人员）均适用本方案。

第五条“医院医疗质量管理委员会”主管医院医疗质量工

作。

“医院医疗质量管理委员会”有按照本方案对科室、

部门、个人进行奖罚的权利。

计划与措施

第七条工作计划

一、建立健全院科两级医疗质量管理体系。

（一）院级管理组织：成立各专业委员会（医疗质量管理委

员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、

医院感染管理委员会、药事管理和药物治疗委员会、医疗风险评

估委员会等）。各委员会主任由主管院长担任。各委员会在院长

的领导下从医院战略发展的高度确定质量管理的总体目标和指导

思想，并对医院相关医疗质量与持续改进方案有决策职能。

（二）医务科、质控科、护理部负责全院医疗质量控制，制

定相关质控目标、标准、内容及方法，并参与监督、检查和考核，

实施医疗活动全过程的协调和管理，以保证医疗质量和医疗安全。

定期对各类医务人员进行“三基”“三严”考核和强化培训，定

期组织学习医疗卫生法律法规，增强法律意识。

（三）科级管理组织：科室是医疗质量管理体系的重要组成

部分，科主任为科室质量的第一责任人。各科室成立以科主任或

护士长为负责人，相关人员2到3人组成的质控小组。负责制定

定期组织各级人员学习和实施《临

床科室基本诊疗技术标准》。依照《医院医疗质量安全及持续改

进记录》的要求，按照的循环管理模式对科室的质量进行自

查，根据检查结果制定科室医疗质量持续改进方案，并每月向质

控科上报整改措施。督促落实各项医疗法律法规和各项规章制度，

规范科室医务人员的医疗行为，发现医疗安全隐患及时纠正。定

期组织科室人员进行业务学习及医疗质量安全教育。

（四）自控：科室医务人员按照各项医疗法律法规及各项规

章制度，认真履行岗位职责，严格遵守诊疗常规，不断加强自身

业务学习，提高技术水平。

二、切实履行工作岗位职责。各类医护人员要了解自己的工

作内容、责任、义务、权利、权限，使每个医务人员明白自己岗

位上必须尽什么样的责任和义务，工作权限是什么，什么时候该

请示、汇报等，准确定位，将责任明确到人。

三、建立、健全各项规章制度，特别是以保证医疗质量、医

疗安全的十八项核心制度落实，并根据质量管理要求完善其他相

关制度。

1、首诊负责制度。

2、三级查房制度。

3、会诊制度。

5、