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立案申请委托书

委托人：[姓名]，性别：[性别]，出生日期：[日期]，民族：[民族]，身份证号码：[号码]，住址：[地址]，联系电话：[电话]。

受托人：[姓名]，性别：[性别]，出生日期：[日期]，身份证号码：[号码]，职业/职务：[职务]，工作单位：[单位]，联系电话：[电话]。

委托事项：委托人特委托受托人作为委托人的代理人，全权代理委托人向[法院名称]提起立案申请及相关诉讼程序性事务。

授权范围：受托人的代理权限如下：一、代为向立案庭提交立案申请材料，包括但不限于起诉状、证据清单、当事人身份证明、授权委托书等；二、代为向法院缴纳诉讼费用，申请退费及处理相关的缴费手续；三、代为签收法院送达的立案通知书、受理案件通知书、缴费通知书、举证通知书、开庭传票及其他法律文书；四、代为参加法院组织的立案听证、谈话、询问及庭前调解等活动，并代为陈述相关意见；五、代为申请财产保全（如涉及），并代为提交相应的保全申请材料；六、代为处理立案阶段涉及的其他相关程序性事宜。

法律责任：受托人在办理上述委托事项过程中，应当遵守法律规定，如实反映情况。受托人以委托人名义实施的法律行为，其法律后果均由委托人承担。

委托期限：本委托书自委托人签字之日起生效，至本次立案程序终结（或案件审理终结）之日止。

委托人（签名并按指印）：

签署日期：年月日