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2025年医疗纠纷调解服务合同协议三篇

篇一

合同编号：[填写合同编号]

甲方（患者方或其授权代表）：

姓名/名称：[填写姓名或名称]

身份证号/统一社会信用代码：[填写身份证号或统一社会信用代码]

地址：[填写地址]

联系电话：[填写联系电话]

授权代表：[如适用，填写姓名及与患者关系]

授权委托书：[如适用，说明授权情况]

乙方（医疗机构方或其授权代表）：

名称：[填写医疗机构名称]

统一社会信用代码：[填写统一社会信用代码]

地址：[填写地址]

法定代表人/授权代表：[填写姓名]

联系电话：[填写联系电话]

授权委托书：[如适用，说明授权情况]

丙方（调解机构）：

名称：[填写调解机构名称]

地址：[填写地址]

联系人：[填写联系人]

联系电话：[填写联系电话]

鉴于甲方因在乙方处接受医疗服务而引发医疗纠纷，甲乙双方自愿选择丙方作为调解服务机构，通过调解方式解决相关争议，根据《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平、合法的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条调解事项

1.1甲乙双方确认，就发生于[填写纠纷发生日期]左右，在乙方[填写医疗机构具体科室]接受[填写医疗服务内容，如诊疗、手术等]过程中，因[简要描述纠纷核心事实，如医疗行为争议、不良后果等]引发的医疗纠纷，愿意通过丙方提供的调解服务寻求解决。