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诉状授权委托书

委托人：[姓名]，[性别]，[出生日期]，身份证号码：[号码]，住址：[地址]，联系电话：[电话]。

受托人：[姓名]，[单位/职务]，身份证号码/执业证号：[号码]，联系电话：[电话]。

兹委托受托人作为委托人的代理人，参与[案由]一案（案号：[如有]）的诉讼活动。

委托权限如下：

一、一般权限：代为起诉、应诉、提交证据材料、申请回避、进行陈述和辩论、签署调解协议、领取法律文书等。

二、特别授权：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或上诉。

受托人承诺在代理过程中严格遵守法律法规和职业道德，勤勉尽责，维护委托人的合法权益。受托人不得将代理权转委托给第三人，并对在代理过程中知悉的委托人隐私及商业秘密承担保密义务，及时向委托人报告案件进展情况。

委托期限：自本委托书签字之日起，至本案一、二审及执行程序终结（判决、裁定生效）之日止。

本委托书一式两份，具有同等法律效力。委托人及受托人签字之日起生效。

委托人（签字/按指印）：

受托人（签字/盖章）：

日期：______年____月____日