住院病历质量评价用表资料1.docxVIP

，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应14﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6

，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应14﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成15﹡抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢

术前查看、术后访视患者的记录8.﹡有手术风险评估及手术安全核查记录。9﹡手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手

.婚育史：婚姻、月经、生育史1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况1.项目齐全，填写完整、正确2.与主

间与诱因间描述不准确或未写有无诱因的主、述征、/项程度及伴随病情描3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征断意义的重要阴性症状与体4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效

住院病历质量评价用

表

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伪造病历记录2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名3﹡各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名4.病历中各种的记录的扣

伪造病历记录2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名3﹡各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名4.病历中各种

的记录的扣3分无手术前一天的病程记录的扣2分手术审批书填写不规范或不