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打印病历委托书

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委托人（以下简称“甲方”）

1.姓名/名称：________________________

2.身份证件类型及号码：

□自然人：身份证号________________________

□法人/其他组织：统一社会信用代码________________________

3.联系方式：________________________

4.住址/注册地址：________________________

5.与患者关系（如非患者本人委托）：□患者本人□法定代理人□近亲属□其他（需注明关系：________________________）

受托人（以下简称“乙方”）

1.名称/姓名：________________________

2.身份证件类型及号码：

□医疗机构：医疗机构执业许可证编号________________________

□第三方代办机构（如适用）：统一社会信用代码/身份证号________________________

3.联系方式：________________________

4.地址：________________________

委托事项

甲方委托乙方代为办理以下病历打印事宜：

1.