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委托工伤认定委托书

兹委托[受托人姓名]作为我的代理人，代表我办理工伤认定相关事宜。

委托人信息如下：

姓名：[填写姓名]

身份证号码：[填写身份证号]

联系电话：[填写电话号码]

联系地址：[填写地址]

受托人信息如下：

姓名：[填写姓名]

身份证号码：[填写身份证号]

联系电话：[填写电话号码]

与委托人关系：[填写关系，如无关系则填写“无”]

委托事项及权限如下：

一、委托事项：代为向社会保险行政部门提交工伤认定申请，并处理与工伤认定相关的所有行政程序。

二、委托权限：

1.代为提交工伤认定申请表及相关证据材料。

2.代为接收社会保险行政部门发出的工伤认定申请受理通知书、补正通知书、不予受理通知书、工伤认定决定书及其他法律文书。

3.代为参加工伤认定行政调查、询问，并如实陈述与工伤认定有关的事实和情况。

4.代为签署工伤认定申请表、调查笔录、送达回证及其他与工伤认定相关的法律文书。

5.代为办理与工伤认定申请相关的其他辅助性事务。

委托期限：

自本委托书签署之日起至工伤认定申请受理并作出认定结论之日止。

其他约定：

1.委托人保证向受托人及相关部门提供的所有材料真实、合法、有效，如有虚假陈述或伪造证据，由委托人承担相应的法律责任。

2.受托人在代理权限内实施的代理行为，其法律后果由委托人承担。

3.委托人有权随时解除委托，但需书面通知受托人及相关部门，