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心内科PCI术后随访管理计划

一、管理目标

（一）提升生存质量。制定标准化随访流程，确保PCI术后患者生存质量显著提升，心血管事件再发生率降低20%以上，患者满意度达90%以上。

1.建立多维度生存质量评估体系，术后1个月、3个月、6个月、12个月采用SF-36量表量化评估，每季度汇总分析。

2.设定明确的心血管事件再发生指标，包括心绞痛复发率、再住院率、死亡率，每月统计上报。

3.开展患者满意度调查，通过术后30天电话回访收集反馈，每半年发布评估报告。

二、组织架构

（一）职责分工。心内科成立PCI术后随访管理小组，实行组长负责制，各成员权责明确。

1.组长由科室主任担任，统筹随访计划制定与监督执行，每月召开例会。

2.副组长由护士长兼任，负责随访团队培训与日常管理，每周组织业务学习。

3.随访专员由2名资深护师担任，专职执行随访任务，需通过《心血管疾病随访规范》考核。

4.医生团队由主治医师以上职称人员组成，负责疑难病例会诊与随访指导，每两周参与一次随访讨论。

（二）协作机制。建立与社区卫生服务中心的联动机制，实现分级管理。

1.术后1-3个月由医院随访团队主导，社区协助记录基础数据。

2.术后4-12个月由社区主导随访，医院提供远程支持，每月抽查10%随访记录。

3.设立患者健康档案共享平台，通过电子病历系统实时更新随访信息。

三、随访流程

（一）分级管理。根据术后时间节点与