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伤情诊断委托书

合同编号：[年份]-[编号]

签署日期：____年__月__日

签署地点：____________________

甲方（委托人）：____________________

身份证号/统一社会信用代码：____________________

联系电话：____________________

联系地址：____________________

乙方（受托人）：____________________

执业证号/身份：____________________

联系电话：____________________

联系地址：____________________

鉴于甲方因身体受伤需进行伤情诊断及相关医疗资料收集，甲方委托乙方代为办理相关事宜。双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1乙方接受甲方委托，代为办理甲方的伤情诊断、病历复印、检查报告获取及诊断证明开具等相关事宜。

1.2委托事项主要针对甲方因[具体事故/事件]导致的身体损伤，涉及[具体医院名称]的诊疗记录。

第二条委托权限

乙方在办理上述事项时的权限如下：

2.1代为申请：代理甲方向医院提出诊断、检查及资料获取申请。

2.2代为沟通：代理甲方与医院医生、医护人员进行必要的沟通，解释病情，配合检查。

2.3代为取件：代理甲方领取、复印、拍摄及扫描门诊病