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伤情认定委托书

委托人（个人）：姓名________，性别________，身份证号码________________，联系电话________________，住址____________________________________。

委托人（单位）：名称________________，统一社会信用代码________________，法定代表人________，住所地____________________________________，联系人________，联系电话________________。

受托人（机构）：名称________________，许可证号________________，住所地____________________________________，法定代表人________，联系人________，联系电话________________。

受托人（专业人士）：姓名________，执业资格证号________________，所属机构________________，执业范围________________，联系电话________________。

###委托事项

委托人因“________________”（具体事故原因，如交通事故、工伤事故、人身损害侵权等）导致的“________________”（具体受伤部