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出院办理委托书

委托人（甲方）：姓名_________性别_________身份证号码________________________联系电话________________________住址____________________________________

与患者关系：□患者本人□患者之父□患者之母□患者之配偶□患者之监护人（监护关系证明编号：_________）□其他_________

受托人（乙方）：姓名_________性别_________身份证号码________________________联系电话____________________