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神经科脑卒中康复随访指南

一、总则

（一）目的与依据。为规范神经科脑卒中康复随访工作，提升患者康复效果，依据《中华人民共和国残疾人保障法》《医疗质量管理办法》等法律法规制定本指南。本指南适用于各级医疗机构神经科脑卒中康复随访工作，旨在明确随访流程、标准与要求。

（二）适用范围。本指南涵盖脑卒中急性期后康复随访、恢复期随访及长期随访全流程，包括但不限于肢体功能、认知功能、言语功能、心理状态等评估与干预。随访对象为经临床诊断为脑卒中的患者，包括缺血性及出血性脑卒中。

（三）基本原则。随访工作遵循科学性、系统性、个体化、连续性原则，确保患者康复信息完整记录与动态管理。

二、组织与职责

（一）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管领导负直接责任，神经科、康复科、护理部等部门协同推进。指定专（兼）职人员负责随访管理，建立随访工作台账。

（二）部门分工。神经科负责制定随访方案，康复科实施评估与干预，护理部落实日常管理，信息科保障数据系统支持。各部门每月召开联席会议，通报随访情况。

（三）人员要求。随访人员需具备神经康复专业背景，通过岗前培训考核，掌握评估工具使用与干预技术。每年接受继续教育不少于40学时。

三、随访流程

（一）随访启动。患者出院时由神经科医生开具随访建议，明确随访周期与频次。首次随访应在出院后7天内完成。

（二）随访频次。急性期后3个月内每周随访1次，3-6个月每半月1次