居家和社区医养结合服务指南.ppt

医疗巡诊服务标准08定期随访机制针对慢性病或失能老年人，基层医疗卫生机构应制定个性化巡诊计划，如每周或每两周一次上门服务，监测血压、血糖等基础指标，评估用药依从性。每次巡诊需同步更新老年人电子健康档案，记录主诉、体征变化、干预措施及后续建议，确保数据连续性和可追溯性。巡诊内容需覆盖老年人常见健康问题，如糖尿病足护理、呼吸道感染筛查、压疮预防等，结合营养指导和康复训练。向家属或照护者反馈老年人健康状况，培训基本护理技能（如翻身拍背、药物管理），强化家庭支持作用。健康档案更新多病种综合管理家属沟通与教育巡诊频次与内容要求01020304常见病诊疗规范慢性病标准化管理