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控辍保学学生家访谈话记录模版

一、家访基本信息

*家访时间：____年____月____日____时____分至____时____分

*家访地点：________________________（学生家庭住址）

*家访对象：学生姓名：____________（性别：____年级：____班级：____）

*学生监护人：姓名：____________与学生关系：____________联系电话：____________

*家访参与人员：（学校/教师）姓名：____________职务/职称：____________

（如有其他参与人员，请一并注明：姓名、单位/关系）

二、家访对象及家庭情况简要说明

*学生基本情况：（简要说明学生近期在校表现、出勤情况、学习状况、有无特殊行为或情绪表现等，以及本次家访的直接原因，例如：连续X天未到校、多次表达不愿上学意愿、家长提出休学/辍学申请等。）

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*家庭基本情