原创力文档医保异地就医备案委托书
委托人姓名：__________性别：__________民族：__________身份证号码：__________________________________参保地：__________省（自治区、直辖市）__________市（州、盟）__________县（市、区）医保类型：￡职工基本医疗保险￡城乡居民基本医疗保险参保状态：￡正常参保￡断保补缴后正常社保卡号/医保电子凭证凭证号：________________________长期居住地/拟就医地：__________省（自治区、直辖市）__________市（州、盟）__________县
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