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胚胎延期委托书

委托方（甲方）：

姓名：__________，性别：__________，身份证号：__________，住址：__________，联系电话：__________；

姓名：__________，性别：__________，身份证号：__________，住址：__________，联系电话：__________。

（注：甲方为夫妻关系的，需注明婚姻关系存续状态；如为单身，需明确并符合相关法律法规对胚胎保存的主体要求。）

受托方（乙方）：

名称：__________（医疗机构全称），地址：__________，医疗机构执业许可证编号：__________，法定代表人：__________，联系电话：__________。

1.前言（鉴于条款）

1.1甲方因__________（如“女方身体条件暂不符合胚胎移植条件”“个人生育计划调整”“需进一步医学检查”等）原因，委托乙方对胚胎进行延期保存；

1.2乙方具备合法的人类辅助生殖技术执业资质及胚胎冷冻保存条件，同意接受甲方委托；

1.3双方本着平等、自愿、公平及合法原则，经协商一致，就胚胎延期保存事宜达成如下协议，以资共同遵守。

2.委托事项

2.1胚胎基本信息

胚胎编号（以乙方实验室记录为准）：__________；

形成日期：________