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陪同接诊委托书范本

甲方（委托人）：__________________________

身份证号码：____________________________

联系电话：______________________________

紧急联系人：___________________________

联系关系：_____________________________

乙方（受托人）：________________________

身份证号码：____________________________

联系电话：______________________________

为了保障甲方在就医过程中的合法权益，明确甲乙双方在陪同就医过程中的权利义务，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就陪同接诊事宜达成如下协议：

第一条委托事项

1.甲方委托乙方作为陪同接诊人员，协助甲方完成本次就医全过程。

2.乙方服务范围包括但不限于：协助挂号、取号、排队、陪同就诊、协助与医生进行病情沟通、代为记录医嘱、协助进行身体检查、协助缴费及取药等辅助性工作。

3.乙方在委托范围内代为办理的手续和签署的文件，视为甲方本人的真实意思表示，甲方予以认可。

第二条甲方的权利与义务

1.甲方应如实向乙方及医生提供本人的病史、过敏史、身体状况等真实信息，不得隐瞒或虚报。

2.甲方应按照医院