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病情处理委托书

一、合同当事人信息

1.委托人（甲方）：

姓名：________________________

性别：________________________

出生日期：____________________

身份证件类型及号码：________________________

联系地址：____________________

联系电话：____________________

（如委托人为无民事行为能力或限制民事行为能力人，其法定代理人或监护人信息应在此列明，并注明与委托人关系）

法定代理人/监护人姓名：________________________

与委托人关系：________________________

身份证件类型及号码：________________________

联系电话：____________________

2.受托人（乙方）：

姓名：________________________

性别：________________________

身份证件类型及号码：________________________

联系地址：____________________

联系电话：_________________