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2025年医院病历管理与服务规范手册

第1章总则与职责规定

1.1手册适用范围与制定依据

本手册适用于2025年全院各科室（含门诊部、急诊科、医技科室及病案室）在电子病历系统、纸质病历归档、归档流程及医患沟通服务中的全流程操作，确保医疗文书的规范性、完整性与安全性。制定依据严格遵循国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》（2022年修订版）、《电子病历应用管理规范（2021版）》以及《医疗机构病历管理规定》，并结合本院“十四五”医疗质量改进规划，确立2025年病历管理工作的技术标准和执行红线。

手册明确了从住院患者入院登记、医嘱开具、病程记录撰写、出院小结到归档借阅的全生命周期管理路径，旨在消除管理盲区，提升病历质控效率。适用范围涵盖临床科室、医技科室、护理单元、行政职能部门及病案室全体工作人员，任何涉及医疗文书的个体均须严格遵守手册中的操作细则和考核标准。手册特别针对新入职医师、规培生及实习生设定了“准入级”管理要求，明确规定其必须在导师指导下完成前30天的病历书写与归档实操，方可独立承担病历管理工作。

本手册作为医院内部质量管理体系的核心文件，与《医疗质量管理办法》及《医疗纠纷预防和处理条例》共同构成病历管理制度的法律与操作双重保障，确保医疗行为可追溯、责任可界定。

1.2医院组织架构与职责分工

医院成立“病历管理领导小组”，由院长任