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辅助检查委托书

辅助检查委托书

合同编号：[例如：FZJC-2024-XXX]

签订日期：______年____月____日

签订地点：____________________

####一、合同主体

委托方（甲方）：

名称/姓名：____________________

地址：__________________________

联系方式：____________________

法定代表人/负责人（单位适用）：________________

身份证号（个人适用）：________________________

受托方（乙方）：

名称：__________________________

地址：__________________________

联系方式：____________________

资质编号：____________________（例如：《医疗机构执业许可证》编号/《检验检测机构资质认定证书》编号）

法定代表人：__________________

####二、委托事项

1.检查项目：甲方委托乙方开展的辅助检查项目如下：

-项目名称：________________（如：CT平扫、MRI增强、血常规生化、病理活检等）

-检查方法：_______________