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社区医院医保管理办法及实施细则

总则

为加强社区医院医保管理工作，规范医保服务行为，保障参保人员的基本医疗需求，根据国家和地方有关医保政策法规，结合社区医院实际情况，特制定本管理办法及实施细则。

社区医院医保管理工作应遵循“以参保人员为中心，保障基本医疗，合理控制费用，提高服务质量”的原则，严格执行医保政策，确保医保基金的安全、合理使用。

组织管理

社区医院成立医保管理领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医保办、财务科、医务科、护理部、药房等相关科室负责人。医保管理领导小组负责制定医保管理工作的总体目标和计划，协调解决医保管理工作中的重大问题。

医保办是社区医院医保管理的职能部门，具体负责医保政策的宣传、培训、执行和监督检查工作。医保办应配备专职医保管理人员，负责医保业务的日常办理和管理。

医保服务管理

社区医院应严格按照医保定点医疗机构的准入条件和标准，加强医院的基础设施建设和医疗服务管理，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务。

1.就医管理

参保人员在社区医院就医时，应持本人医保卡或有效身份证件办理挂号、就诊、检查、治疗等手续。医保管理人员应认真核对参保人员的身份信息，确保就医人员与医保卡信息一致。

社区医院应严格执行首诊负责制，对参保人员的病情进行准确诊断和合理治疗。对于超出社区医院诊疗范围的疾病，应及时为参保人员办理转诊手续。

2.诊疗项目管理

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