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医疗机构病历书写规范手册

第1章病历书写基础规范

1.1病历书写一般要求

病历书写必须遵循真实性、准确性和及时性的原则，严禁伪造、篡改或隐匿病历资料，这是医疗法律关系的基石。

书写过程需字迹工整清晰，不得涂改，如需修改必须使用双线更正并加盖医生签名，确保原始记录的不可篡改性。病历书写应体现医务人员的技术水平和诊疗思路，记录诊疗经过、检查结果及处理措施，做到客观全面。病历书写需符合当地卫生健康行政部门发布的最新行业标准，确保格式规范、内容完整、结构合理。

医务人员应定期复核病历质量，对存在疑问或潜在风险的病历进行重点审查，确保病历内容真实可靠。

1.2病历书写时限与责任

患者入院后，病历书写必须在24小时内完成，急诊患者应在入院后6小时内完成，特殊情况需经医务部门批准方可延长。门诊病历应在患者出院或转诊后24小时内完成，住院病历应在患者出院或转科后24小时内完成，确保信息流转及时。

病历书写人需对病历内容的真实性负责，若发现记录不实或遗漏，必须立即向科主任或医疗管理部门报告并修正。病历书写人需承担因书写错误导致的医疗纠纷主要责任，若因未按时书写导致延误诊疗，需承担相应的行政及法律责任。病历书写人需严格遵守病历归档时限，病历应在患者出院后7日内完成归档，逾期归档将视为病历资料缺失。

医疗机构需建立病历书写质量监控机制，定期组织病历书写