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中国用药错误防范指南（2026版）

第一章总则与核心定义

为全面提升我国医疗机构用药安全水平，构建系统化、标准化的用药错误防范体系，保障患者生命健康，依据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》及相关行业标准，结合国内外用药安全最新进展与信息化发展趋势，特制定本指南。本指南旨在为各级医疗机构提供具有前瞻性、可操作性的用药错误防范策略与实施路径，推动医疗质量持续改进。

用药错误是指在药品使用过程的任何环节（处方、开具医嘱、转录、调剂、给药、监测）中，发生的可预防的、导致患者出现潜在或实际伤害的事件。其核心在于“可预防性”，与药品不良反应（ADR）有着本质区别。药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应，属于药品固有属性；而用药错误往往涉及人为失误、系统流程缺陷或管理疏漏。

在防范策略上，必须摒弃单纯依靠“个人责任心”的传统惩罚性思维，转而建立“非惩罚性”与“从错误中学习”的安全文化。通过构建系统化的防范屏障，利用信息化手段阻断错误链条，实现事前预防、事中拦截、事后改进的闭环管理。本指南强调全员参与，涵盖医师、药师、护士、信息管理人员及患者及其照护者，形成全流程、多维度的安全防护网。

第二章用药错误的分类与风险分级

为了精准识别风险并采取针对性措施，医疗机构应采用国际通用的NCCMERP（美国国家用药错误报告及预防协调委员会）标准对用药错