第二章-门(急诊病历书写要求与示例)课件.pptVIP

第二章门（急）诊病历

书写要求和示例;第一节门（急）诊病历书写要求与示例;二、门（急）诊病历的基本要求

1儿科患者，意识障碍患者，创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要时写明陪伴者工作单位，主旨和联系方式。

2急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名职称和职务，记录死亡时间，死亡原因，死亡诊断。对急诊收入观察室的患者，应书写观察记录。

3门诊病人入三次不能确诊者，主治医师应提出门诊会诊，或收住院诊治，尽快解决诊断和治疗问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的侦察过程或指示，均应记录在门诊病历中。

4门（急）诊病历可用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水圆珠笔书写、字迹应清晰可辨。;

5非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有职业资格的上级医师修改，认可并签名。

6门诊患者的化验单、医学影像检查资料等在检查结果出具24h内归入门诊病历档案。

7门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊是及时完成。

8患者每次就诊均应书写门诊记录。

9诊断证明、病假证明等医疗证明均应记录在门诊病历上。

10需向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上。

;附：门（急）诊病历示例;封二;封底;第二节初诊病历书写要求与示例;6初步诊断：分行列出，按主要的、急性的、本科的疾病在先，次要的、慢性的、他