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门诊委托书样本

委托人（以下简称甲方）与受托人（以下简称乙方）因甲方本人无法亲自前往门诊就诊，特委托乙方代为处理相关医疗事宜。双方经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条委托事项及权限

甲方委托乙方代为办理以下门诊相关事务：

一、代为挂号、排队候诊、进入诊室候诊。

二、代为向医生陈述病情、病史及过敏史等与诊疗相关的重要信息，并代为回答医生提出的医疗询问。

三、代为进行各项辅助检查、治疗操作，并代为签署相关的检查知情同意书、治疗同意书、手术同意书（如涉及）、病历资料及各类申请单。

四、代为缴纳门诊医疗费用，代为领取处方、检查报告单、医疗收费票据及相关病历资料。

第二条甲方的权利与义务