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门诊委托医院委托书

甲方（委托人）基本信息

姓名：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

性别：\_\_\_\_\_

身份证号码：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

联系电话：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

通讯地址：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

乙方（受托人/代理人）基本信息

姓名：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

与甲方关系：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\